Immunoterapia allergene-specifica: il vaccino antiallergico

Abstract (inglese)

Unlike symptomatic drugs, allergen immunotherapy has been shown in controlled trials with follow-up after discontinuation to produce a benefit that persists once treatment has ended. Written for patients and caregivers by an allergist and clinical immunologist, this article summarises controlled evidence in allergic rhinoconjunctivitis, including a long grass pollen tablet programme in adults and a large paediatric trial in which the primary endpoint of asthma prevention was not met. It explains why at least three years of treatment are recommended, compares sublingual and subcutaneous routes, stresses that evidence must be judged product by product, and describes Italian National Health Service reimbursement: sublingual grass pollen tablets via an AIFA therapeutic plan, other treatments generally self-paid.

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Chi è allergico ai pollini conosce la scena: l'erba fiorisce e il naso si chiude sull'autobus, in ufficio con la finestra aperta, al campetto dove gioca il figlio. Spray e antistaminici funzionano, e funzionano finché li prendi. L'immunoterapia allergene-specifica, che chiamo anche vaccino antiallergico, fa un'altra cosa: somministra per anni, in dosi controllate, l'allergene responsabile, perché il sistema immunitario smetta di reagire.

Il protocollo classico, con iniezioni di estratto, risale al 1911 [1]. Oggi esiste anche la via sublinguale, con gocce o compresse da prendere a casa. Per alcuni allergeni i dati sono molto solidi, per altri molto più scarsi, e in queste pagine ti dico quali sono quali.

L'articolo è lungo perché la cura dura almeno tre anni, e chi la comincia con informazioni incomplete tende a lasciarla nel momento sbagliato. Se vuoi solo sapere cosa aspettarti, vai a «Cosa succede stagione dopo stagione». Se vuoi capire se fa per te, parti da «Chi può farla e chi no».

Come funziona

Il sistema immunitario di una persona allergica ha classificato come pericolosa una sostanza innocua: un polline, un acaro, il pelo di un animale. A ogni contatto produce anticorpi di tipo IgE (immunoglobuline E) e libera istamina dalle cellule delle mucose. L'immunoterapia ripete l'esposizione all'allergene in dosi controllate e per anni. Le ricerche hanno mostrato che in questo modo diminuiscono i linfociti T helper 2 che sostengono la risposta allergica, aumentano i linfociti T e B regolatori e compaiono anticorpi IgG e IgA che bloccano l'allergene prima che incontri le IgE [1].

Chi si cura lo nota così: meno sintomi, meno farmaci e, in alcuni casi, un beneficio che resta dopo la fine della cura. Gli antistaminici e gli spray non fanno questo, perché lavorano soltanto mentre si prendono.

Cosa dicono gli studi, e dove si fermano

Sintomi e farmaci

Le linee guida europee sulla rinocongiuntivite allergica e una metanalisi su 160 studi concordano: con l'immunoterapia, sottocutanea o sublinguale, i sintomi e il consumo di farmaci diminuiscono rispetto al placebo [2, 3]. Evidenza forte.

Il beneficio che resta

Il dato più importante viene dalle graminacee. In uno studio su 238 adulti seguiti per cinque stagioni, tre di cura con una compressa sublinguale e due senza, i sintomi sono risultati inferiori del 25-36% rispetto al placebo in tutte e cinque le stagioni. Nei picchi di polline i giorni con sintomi gravi erano dal 49% al 63% in meno [4]. Per dare un'idea: su dieci giorni pesanti nel gruppo placebo, il gruppo curato ne aveva indicativamente quattro o cinque. Evidenza forte, ma per quel prodotto e per gli adulti. Non si trasferisce in automatico a ogni allergene né a ogni preparato.

Bambini e asma

Nello studio su 812 bambini tra 5 e 12 anni con rinite da graminacee e senza asma, l'obiettivo principale era vedere se la cura ritardasse la comparsa dell'asma. Non l'ha raggiunto. Ha ridotto del 22-30% i sintomi della rinite, del 27% i farmaci e, come risultato secondario, il rischio di avere sintomi d'asma o di usare farmaci per l'asma (odds ratio 0,66) [5]. Una rassegna del 2022 conclude che l'immunoterapia per le graminacee può inibire la comparsa di sintomi d'asma [6]. Lo leggo come un segnale incoraggiante, da confermare. Evidenza moderata.

Quanto deve durare

Almeno tre anni, come indicano le linee guida internazionali [6]. In uno studio che confrontava le due vie, due anni di cura sono risultati efficaci ma insufficienti a produrre una tolleranza duratura [7]. Evidenza forte.

Gli estratti: cosa significa «standardizzato»

Gli estratti attuali sono standardizzati: la potenza allergenica è espressa in unità biologiche definite, e questo rende confrontabili i risultati degli studi. L'efficacia però si valuta prodotto per prodotto: la letteratura parla di preparati «di provato valore» [6, 8], e il dato di un prodotto non si applica d'ufficio a un altro. In visita ti dico quale preparato propongo e su quali studi si regge.

Gli allergeni ricombinanti, cioè proteine prodotte in laboratorio e talvolta modificate per ridurre le reazioni, sono descritti dalle rassegne più recenti come strategie in esplorazione [9]. Evidenza emergente. Le cure che prescrivo oggi si basano su estratti standardizzati.

Sottocutanea e sublinguale: due vie

Per via sottocutanea l'estratto si inietta sotto la pelle del braccio: dosi crescenti all'inizio, poi dosi di mantenimento a intervalli più lunghi. Ogni iniezione si fa in ambulatorio, con un periodo di osservazione dopo. Per via sublinguale si usano gocce o compresse da tenere sotto la lingua ogni giorno, a casa, senza aghi. Con la sublinguale sono frequenti reazioni locali lievi, come prurito alla bocca e alla gola, e le reazioni generalizzate sono rare. Con le iniezioni il gonfiore nel punto di inoculo è comune e le reazioni generalizzate sono possibili: è il motivo dell'osservazione in ambulatorio.

Quale scegliere? I confronti diretti sono pochi. Una revisione di riferimento conclude che, tra efficacia ed effetti indesiderati, il bilancio non favorisce nettamente nessuna delle due vie, e che la scelta dipende da quali preparati di provato valore sono disponibili e dalle preferenze del paziente [8].

Una rassegna sulle compresse sublinguali, basata su confronti indiretti, indica un vantaggio di sicurezza e un'efficacia un po' inferiore rispetto alle iniezioni [12]. Contano anche la distanza dall'ambulatorio e la capacità di non saltare le dosi: le gocce prese tre giorni su sette sono un trattamento parziale, e un risultato modesto, in quel caso, dice poco sul preparato. Evidenza moderata.

Chi può farla e chi no

L'asma non controllato è la controindicazione principale: prima si stabilizza l'asma, poi si valuta la cura. Alcune malattie e alcuni farmaci richiedono una valutazione caso per caso. In gravidanza la cura non si inizia, mentre una cura già avviata e ben tollerata di solito può proseguire. Evidenza moderata, consenso degli esperti.

Per l'età, le compresse registrate per le graminacee sono indicate dai 5 anni circa, e per i più piccoli non ci sono dati [10]. Per la compressa a estratto singolo il piano terapeutico precisa che mancano dati sopra i 65 anni [10]. Questo non vieta la cura: ne tengo conto nella decisione.

Chi è sensibilizzato a più allergeni può fare l'immunoterapia, ma la scelta dell'allergene da trattare richiede una diagnosi precisa. Gli esami sulle singole componenti allergeniche servono a capire quale sensibilizzazione spiega davvero i sintomi, e la decisione spetta all'allergologo che ti segue, in base al quadro clinico.

Il calendario dipende dall'allergene. Per i pollini la cura parte alcuni mesi prima della stagione: per la compressa a estratto singolo il piano terapeutico richiede almeno quattro mesi [10]. Per gli acari, che sono presenti tutto l'anno, non c'è una stagione da anticipare.

Cosa succede stagione dopo stagione

Prima stagione. Qui arriva il primo controllo vero. Negli studi sulle graminacee l'effetto si vede già dalla prima stagione, ma varia da persona a persona [4]. Per la compressa a estratto singolo il piano terapeutico prevede un controllo obbligatorio alla fine della prima e della seconda stagione: se i sintomi non sono migliorati in modo significativo, non c'è motivo di proseguire [10]. Chi non vede miglioramenti ne parla con il suo allergologo, che decide con lui se continuare.

Seconda e terza stagione. Il risultato si consolida e si arriva ai tre anni raccomandati [6]. Negli adulti trattati con la compressa per le graminacee gli effetti sono durati nelle due stagioni successive all'ultima dose [4]. Non è garantito per ogni persona né per ogni allergene.

La parte difficile. Qui i numeri sono severi: in uno studio olandese su oltre 6.400 persone, solo il 18% è arrivato ai tre anni di cura, e il 7% con la via sublinguale [11]. Evidenza moderata, studio osservazionale su dati di farmacia.

Allergene per allergene

Ho scritto una guida sull'immunoterapia per ciascuno di questi allergeni:

• Acari della polvere: l'immunoterapia allergene-specifica spiegata prima di decidere. Allergia presente tutto l'anno, senza stagione. La bonifica della casa si somma alla cura.

• Parietaria: l'immunoterapia allergene-specifica spiegata prima di decidere. Stagione lunga e studi controllati in gran parte italiani.

• Cipresso e Cupressacee: l'immunoterapia allergene-specifica spiegata prima di decidere. Gli studi sono pochi e piccoli, e lo dichiaro.

• Graminacee: l'immunoterapia allergene-specifica spiegata prima di decidere. Dati di lunga durata su adulti e bambini, e le due compresse a carico del SSN.

• Allergia a gatto e cane: l'immunoterapia, tra possibilità e limiti. Le prove sono meno solide che per pollini e acari.

Falsi miti e vero ostacolo

«Dura troppo.» Tre anni sono meno degli anni di antistaminici che molti pazienti hanno già alle spalle, e quegli anni non hanno cambiato nulla nel sistema immunitario.

«Le iniezioni sono pericolose.» Le reazioni generalizzate sono possibili, ed è il motivo per cui ogni iniezione si fa in ambulatorio, con un tempo di osservazione. Con la sublinguale sono rare [8].

«Con gli antistaminici sto bene.» Finché li prendi, sì. L'immunoterapia lavora sulla causa. Sull'asma i dati sono incoraggianti, ma nello studio sui bambini l'obiettivo principale non è stato raggiunto [5].

Il vero ostacolo. Secondo l'ANSA, che riferiva del congresso della Società Italiana di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica del 2023, solo il 2% di chi potrebbe trarne beneficio sceglie questa cura [13]. Le ragioni sono più di una e non le conosco tutte. Il costo e l'accesso sono tra quelle documentate: la stessa fonte parlava di una cura a totale carico dei pazienti nella maggior parte delle Regioni, soprattutto del Centro-Sud, e di una «situazione a macchia di leopardo» [13].

Cosa rimborsa il Servizio Sanitario Nazionale

Per le graminacee esistono due compresse sublinguali registrate come farmaco e rimborsate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Si prescrivono con un piano terapeutico, da uno specialista abilitato a compilarlo nella propria Regione. Per la compressa a estratto singolo il piano richiede una rinite o rinocongiuntivite persistente di grado moderato-grave, non controllata dai farmaci sintomatici, con almeno due sintomi tra starnuti, naso che cola, prurito e naso chiuso. Serve un prick test positivo con pomfo superiore a 3 mm, oppure IgE specifiche positive (sopra 0,35 kU/l) coerenti con i sintomi, e un'età di almeno 5 anni. La durata prevista è di 36 mesi [10]. Per la compressa a cinque graminacee le condizioni possono essere diverse e cambiare da Regione a Regione.

Fuori da queste due compresse la spesa è in genere a carico del paziente, con contributi regionali variabili. Per i preparati a pagamento stimo tra 300 e 500 euro l'anno, in parte detraibili al 19% per la parte che supera la franchigia di 129,11 euro; la cifra varia con il prodotto e con lo schema.

Domande frequenti

• Posso farla se sono allergico a molte cose? La polisensibilizzazione non esclude la cura, ma richiede una valutazione più precisa per capire quali allergeni siano responsabili dei sintomi. La scelta spetta all'allergologo che ti segue.

• Quando è il momento giusto per iniziare? Dipende dall'allergene. Per i pollini si parte alcuni mesi prima della stagione, almeno quattro per la compressa a estratto singolo [10]. Per gli acari non c'è una stagione da anticipare.

• Se dopo due anni sto meglio, posso smettere? Le linee guida raccomandano almeno tre anni, e in uno studio due anni sono risultati insufficienti per una tolleranza duratura [7]. Conviene concordare la sospensione con l'allergologo che ti segue.

• Gli allergeni ricombinanti sono già disponibili? Le rassegne più recenti li descrivono ancora come strategie in esplorazione [9]. Le cure che prescrivo oggi si basano su estratti standardizzati.

• Il SSN copre i costi? Solo per le due compresse per le graminacee, con piano terapeutico e secondo le regole della tua Regione. Per il resto la spesa è in genere a carico del paziente.

Cosa fare

• Se la rinite non è controllata dai farmaci nonostante l'uso corretto, chiedi al tuo allergologo di valutare se l'immunoterapia è indicata nel tuo caso e per quale allergene.

• Se sei in trattamento e pensi di smettere perché non vedi risultati, parlane con il tuo allergologo prima di decidere, soprattutto alla fine della prima stagione.

• Se sei sensibilizzato a più allergeni, chiedi al tuo allergologo di valutare quale spieghi davvero i sintomi e se, alla luce dell'evoluzione clinica, servono approfondimenti.

• Se hai una rinite da graminacee non controllata dai farmaci, chiedi al tuo allergologo di valutare se rientri nel piano terapeutico per le compresse a carico del SSN.

• Se il costo è un ostacolo, dillo al tuo allergologo: una buona terapia con i farmaci, iniziata per tempo, resta una scelta valida.

Disclaimer

Le informazioni contenute in questo articolo sono basate sulle fonti scientifiche citate in bibliografia e sull'esperienza clinica del Dr. Verna. Non sostituiscono il parere medico personalizzato. Per diagnosi e terapie, consultare il proprio specialista allergologo. Le regole di prescrizione e rimborso richiamate sono state consultate nell'ottobre 2026, possono cambiare e le Regioni le applicano in modo diverso.

Nota sull'uso dell'intelligenza artificiale. La sostanza di questo articolo, cioè le affermazioni cliniche, l'interpretazione dei dati e le conclusioni, è interamente mia. Per la forma del testo e per le immagini mi sono avvalso di strumenti di intelligenza artificiale, rispettivamente Claude di Anthropic e Gemini di Google: strumenti che mi permettono di offrirti un contenuto curato in tempi compatibili con la pratica clinica quotidiana. Ogni articolo è riletto, verificato e approvato da me, che mi assumo per intero la responsabilità di quanto scritto.

VernAllergy, se lo sai ti curi meglio.

Bibliografia

Fonti principali (i numeri tra parentesi quadre sono quelli usati nel testo)

• [2] Roberts G, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018. https://doi.org/10.1111/all.13317

• [3] Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2017. https://doi.org/10.1111/all.13201

• [4] Durham SR, et al. SQ-standardized sublingual grass immunotherapy: confirmation of disease modification 2 years after 3 years of treatment in a randomized trial. J Allergy Clin Immunol. 2012. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2011.12.973

• [5] Valovirta E, et al. Results from the 5-year SQ grass sublingual immunotherapy tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy. J Allergy Clin Immunol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.06.014

• [6] Penagos M, Durham SR. Allergen immunotherapy for long-term tolerance and prevention. J Allergy Clin Immunol. 2022. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.01.007

Altre fonti citate nel testo

• [1] Durham SR, Shamji MH. Allergen immunotherapy: past, present and future. Nat Rev Immunol. 2022. https://doi.org/10.1038/s41577-022-00786-1

• [7] Penagos M, Durham SR. Long-term efficacy of the sublingual and subcutaneous routes in allergen immunotherapy. Allergy Asthma Proc. 2022. https://doi.org/10.2500/aap.2022.43.220026

• [8] Durham SR, Penagos M. Sublingual or subcutaneous immunotherapy for allergic rhinitis? J Allergy Clin Immunol. 2016. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2015.12.1298

• [9] Akinfenwa O, et al. Novel vaccines for allergen-specific immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2021. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000706

• [10] Agenzia Italiana del Farmaco. Piano terapeutico per la compressa sublinguale di polline di graminacee. Gazzetta Ufficiale n. 264, 11 novembre 2019. Gazzetta Ufficiale

• [11] Kiel MA, et al. Real-life compliance and persistence in SCIT and SLIT users. J Allergy Clin Immunol. 2013. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2013.03.013

• [12] DuBuske L. Efficacy and safety of sublingual allergen immunotherapy. Allergy Asthma Proc. 2022. https://doi.org/10.2500/aap.2022.43.220036

• [13] Allergie in aumento ma solo il 2% si vaccina. ANSA, 28 ottobre 2023. ANSA