Cambiare biologico per l'asma grave: quando e perché si fa

Abstract

Biologic therapies have transformed the management of severe asthma, but a meaningful proportion of patients do not achieve adequate control with their first agent. This article reviews current evidence on switching biologics in severe asthma, drawing on a 2026 systematic review and meta-analysis of 2292 patients across 23 countries, which found suboptimal asthma control accounted for 77% of switches, with significant post-switch reductions in exacerbations, emergency visits, and oral corticosteroid use. It also discusses a 2025 Italian single-center study from Fondazione Policlinico Gemelli describing biomarker-associated remission in fifteen patients switched to dupilumab after failure of a prior biologic. The clinical framework proposed emphasizes an explicit "stop" decision, grounded in pre-defined, patient-specific treatment goals and biomarker verification, before initiating a new biologic. Practical implications for the Italian context, including periodic reassessment within AIFA-regulated prescribing centers, are discussed alongside open questions such as the optimal washout interval between biologics.

Quando un farmaco biologico per l'asma grave non porta ai risultati sperati, cambiarlo è una possibilità clinica prevista, non un fallimento della cura. I dati più recenti, su oltre duemila pazienti a livello internazionale, mostrano che lo switch funziona nella maggior parte dei casi e che la decisione spetta sempre allo specialista.

Se sei in terapia con un farmaco biologico per l'asma grave da qualche mese e hai ancora crisi, o non sei riuscito a smettere del tutto il cortisone in compresse, è utile sapere che esiste una possibilità concreta che il tuo specialista può valutare e proporre: il cambio di farmaco biologico. Non è una richiesta che il paziente deve avanzare di propria iniziativa, ma una decisione clinica che il centro prescrittore può prendere sulla base di una valutazione strutturata, in caso di mancata efficacia o di effetti collaterali significativi.

In Italia l'accesso ai farmaci biologici per l'asma grave passa attraverso un percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA) con prescrizione e monitoraggio in centri specialistici autorizzati AIFA. Questo significa che le valutazioni periodiche di efficacia sono già previste, e che la decisione di cambiare farmaco, quando indicata, fa parte del percorso di cura normale, non un'eccezione o un fallimento.

In questo articolo vediamo cosa dice la letteratura più recente su quando e come si decide di cambiare biologico nell'asma grave, e cosa significa in pratica per chi è già in terapia.

Su questo tema eravamo già intervenuti nel 2024, con un primo articolo che introduceva il principio di fondo: cambiare biologico è una pratica normale, non un fallimento della cura. Quel principio resta valido. Quello che cambia qui sono i dati: nel frattempo sono stati pubblicati una revisione sistematica internazionale su oltre duemila pazienti e uno studio italiano specifico, entrambi più recenti e su popolazioni più ampie di quanto avessimo a disposizione allora. Non è una correzione del messaggio di fondo, è un aggiornamento delle prove a supporto.

Perché si inizia un biologico, e perché a volte non basta

I farmaci biologici per l'asma grave agiscono bloccando specifiche molecole coinvolte nell'inflammazione di tipo 2: l'immunoglobulina E (omalizumab), l'interleuchina 5 o il suo recettore (mepolizumab, benralizumab), il recettore dell'interleuchina 4 condiviso con l'interleuchina 13 (dupilumab), o la linfopoietina timica stromale, TSLP (tezepelumab). La scelta del primo farmaco si basa su biomarcatori surrogati come la conta degli eosinofili nel sangue, il FeNO (ossido nitrico esalato), le IgE totali e specifiche, e su comorbidità associate come dermatite atopica, polipi nasali o orticaria cronica.

Il punto critico, e qui la letteratura più recente è abbastanza chiara, è che questi biomarcatori sono surrogati imperfetti. Indicano quale percorso inflammatorio è probabilmente più attivo, ma non garantiscono che bloccarlo risolva i sintomi di quel singolo paziente. La scelta iniziale resta, in una parte dei casi, un'ipotesi clinica ragionevole che può non essere confermata dalla risposta clinica.

Cosa dicono i dati sullo switching

Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2026 sulla rivista Allergy ha analizzato i pattern di cambio di biologico nell'asma grave su scala globale. Lo studio ha incluso 2292 pazienti provenienti da 23 paesi che avevano cambiato biologico, con i passaggi più frequenti osservati tra mepolizumab e benralizumab, e tra omalizumab e gli anti-IL-5/5R.

Il dato più rilevante per chi è in terapia oggi è il motivo dello switch: nel 77% dei casi il cambio è stato deciso per controllo asmatico subottimale, non per effetti collaterali o per scelta del paziente. Lo switch, una volta deciso, ha portato a una riduzione significativa delle esacerbazioni, delle visite in pronto soccorso, dei ricoveri e della dose di mantenimento di corticosteroidi orali.

Vale la pena fermarsi su questo dato da un'angolazione diversa. Se la stragrande maggioranza dei cambi di terapia avviene per scarsa efficacia e non per effetti collaterali, significa che il profilo di sicurezza di questi farmaci, a oggi, regge bene nella pratica clinica reale su larga scala. Non è un dettaglio secondario: per chi inizia una terapia biologica e si preoccupa principalmente degli effetti indesiderati, il dato suggerisce che il problema più frequente da monitorare insieme al proprio specialista è l'efficacia, non la tollerabilità.

Un dato complementare arriva da uno studio italiano, condotto presso la UOSD di Allergologia e Immunologia Clinica della Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma e pubblicato nel 2025. Lo studio ha seguito quindici pazienti adulti con asma grave non controllata, trattati per almeno sei mesi con benralizumab, omalizumab o mepolizumab prima di passare a dupilumab. A dodici mesi dal cambio, i ricercatori hanno osservato un miglioramento medio della funzione respiratoria (FEV1) di circa 10,8 punti percentuali, una riduzione del FeNO di 22 ppb, un calo degli eosinofili ematici di circa 400 cellule/µL, e una marcata riduzione della dipendenza da cortisone orale. Il 40% dei pazienti ha raggiunto una risposta clinicamente significativa, il 20% una remissione completa.

È uno studio su un campione piccolo, e gli stessi autori sottolineano la necessità di conferme su coorti più ampie e multicentriche. Ma il dato è coerente con quanto osservato a livello internazionale: quando il primo biologico non funziona, passare a un secondo agente con un meccanismo diverso può ottenere risultati che il primo non aveva dato.

Una review pubblicata nel 2023, che include tra gli autori lo stesso gruppo del Policlinico Gemelli, descrive il panorama italiano dei biologici per l'asma grave in tre classi principali: anti-IgE (omalizumab), anti-IL-5/anti-IL-5Rα (mepolizumab e benralizumab), anti-IL-4Rα (dupilumab), e prova a tracciare un profilo di chi viene tipicamente cambiato di terapia. I pazienti con switch per controllo subottimale tendevano ad avere, già all'inizio del primo biologico, una conta di eosinofili nel sangue più alta e un tasso di esacerbazioni maggiore, pur essendo dipendenti da cortisone orale. È un'indicazione che alcuni profili clinici sono identificabili in anticipo come a maggior rischio di richiedere un secondo farmaco, anche se gli stessi autori chiedono studi più ampi prima di trarne un criterio predittivo solido.

Il principio guida: fermarsi prima di ripartire

Il punto metodologico più importante, discusso anche in sede congressuale EAACI 2026 ad Istambul da Jasper Kappen (The Hague, Olanda), è che il passaggio a un nuovo biologico dovrebbe sempre essere preceduto da una decisione esplicita di interruzione del trattamento precedente, basata su una valutazione strutturata, non da un passaggio diretto senza bilancio.

In pratica questo significa concordare, fin dall'inizio della terapia, quali sono gli obiettivi specifici per quel singolo paziente: numero di esacerbazioni, necessità di cortisone orale, stabilità della funzione respiratoria, qualità di vita. Dopo un periodo di trattamento adeguato, in genere quattro-sei mesi secondo le indicazioni GINA, si verifica se questi obiettivi sono stati raggiunti. Solo se la risposta è negativa si decide di interrompere e, dopo una nuova valutazione del fenotipo infiammatorio dominante, si sceglie il farmaco successivo.

Un aspetto che vale la pena segnalare per onestà scientifica: non esiste consenso su quanto debba durare l'intervallo tra l'interruzione di un biologico e l'inizio del successivo. Nella discussione congressuale è stato osservato che la cautela dovrebbe essere maggiore quando si passa tra farmaci che agiscono sullo stesso pathway (per esempio tra due anti-IL-5), mentre può essere minore quando si cambia pathway. È un'area dove la pratica clinica si basa più sull'esperienza dei singoli centri che su linee guida formali.

Cosa significa per i pazienti

Se sei in terapia con un biologico per l'asma grave da almeno quattro-sei mesi e non hai notato i miglioramenti attesi, sia in termini di crisi che di necessità di cortisone, è utile saperlo: il cambio di farmaco è un'opzione che il tuo specialista può valutare e proporre come parte normale del percorso di cura, non un'eccezione riservata a casi estremi.

Il percorso PDTA per l'asma grave prevede già controlli periodici in cui questa valutazione viene fatta. Non è quindi necessario, né raccomandabile, che sia il paziente a chiedere autonomamente lo switch sulla base di una sensazione soggettiva: la decisione richiede una valutazione clinica e di biomarcatori che spetta allo specialista. Quello che il paziente può fare, utilmente, è portare in visita informazioni precise su come si sente, esacerbazioni comprese, così da rendere quella valutazione più accurata.

Domande frequenti

• Cambiare biologico per l'asma significa che il primo farmaco era sbagliato per me?
  Non necessariamente nel senso di un errore. La scelta iniziale si basa su biomarcatori surrogati che indicano una probabilità, non una certezza, di risposta. Il fatto che non abbia funzionato per te non significa che la scelta fosse irragionevole al momento in cui è stata fatta.

• Quanto tempo bisogna aspettare prima di valutare se un biologico funziona?
  Le indicazioni internazionali suggeriscono in genere quattro-sei mesi di trattamento prima di una valutazione strutturata dell'efficacia, anche se la pratica clinica può variare in base al singolo caso.

• Si può passare direttamente da un biologico a un altro, senza interruzione?
  Non c'è un consenso definitivo sui tempi di intervallo tra un biologico e l'altro. La cautela suggerita dagli specialisti tende a essere maggiore quando si cambia tra farmaci con lo stesso meccanismo d'azione.

• Cambiare biologico funziona davvero, o si rischia di perdere tempo?
  I dati aggregati più recenti mostrano riduzioni significative di esacerbazioni, ricoveri e uso di cortisone orale dopo lo switch, anche se la risposta individuale resta variabile e non garantita.

• Chi decide se e quando cambiare biologico?
  La decisione spetta allo specialista del centro prescrittore AIFA che segue il paziente, sulla base della valutazione periodica prevista dal PDTA per l'asma grave. Non è una scelta che il paziente debba richiedere autonomamente.

• I biologici per l'asma grave sono sicuri?
  Il fatto che, nei dati aggregati più recenti, il 77% dei cambi di terapia sia dovuto a scarsa efficacia e non a effetti collaterali è un'indicazione indiretta ma rilevante di un profilo di sicurezza solido nella pratica clinica reale, anche se ogni terapia va monitorata individualmente con il proprio specialista.

Cosa fare

• Se sei in terapia biologica da almeno quattro-sei mesi, porta al tuo centro prescrittore informazioni precise su esacerbazioni, uso di cortisone orale e percezione dei sintomi, così che la valutazione periodica già prevista dal PDTA sia più accurata

• Sappi che il cambio di farmaco, se proposto dal tuo specialista, è una possibilità clinica normale prevista dal percorso di cura, non un segnale di gravità o di fallimento

• Non interpretare una risposta parziale come un fallimento definitivo: la letteratura mostra che il cambio di farmaco, quando indicato dallo specialista, porta benefici concreti nella maggior parte dei casi

• Non aspettarti che esista un protocollo universale sui tempi di transizione tra un biologico e l'altro: è un'area dove la decisione resta clinica e individualizzata

Disclaimer

Le informazioni contenute in questo articolo sono basate sulla revisione sistematica di Zheng e colleghi (2026, Allergy), sullo studio di Selvi e colleghi (2025, Fondazione Policlinico Gemelli) e sulle linee guida GINA, oltre che sull'esperienza clinica del Dr. Verna. Non sostituiscono il parere medico personalizzato. Per diagnosi e terapie, consultare il proprio specialista.

VernAllergy, se lo sai ti curi meglio.

Bibliografia

1. Zheng Y, Li Y, Li S, et al. Patterns and Clinical Efficacy of Biologics Switching in Patients With Severe Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Allergy. 2026.

2. Selvi FR, Longhino D, Lucca G, et al. Biomarker-Associated Remission After Switching to Dupilumab in Severe Asthma Following Failure of Prior Biologics. Biomedicines. 2025;13(9):2096.

3. Global Initiative for Asthma (GINA). 2026 GINA Strategy Report — Global Strategy for Asthma Management and Prevention.

4. Scioscia G, Nolasco S, Campisi R, Quarato CMI, Caruso C, Pelaia C, Portacci A, Crimi C. Switching Biological Therapies in Severe Asthma. Int J Mol Sci. 2023;24(11):9563.