Tosse che non passa: quando preoccuparsi e quali esami

Abstract (EN). About one adult in ten has chronic cough, that is, a cough persisting beyond eight weeks (four in children). Upper airway disease, cough-variant asthma, non-asthmatic eosinophilic bronchitis and gastro-oesophageal reflux account for most adult cases and frequently overlap; ACE inhibitor use and smoking should be excluded at the outset. Normal spirometry does not exclude cough-variant asthma, since up to a third of these patients have no bronchodilator response; bronchial challenge testing and FeNO add information. When heartburn or regurgitation are present, reflux is a reasonable suspect; when they are absent, guidelines advise objective reflux testing before any acid-suppressive therapy. The article outlines the diagnostic order, the red flags and the information patients can collect ahead of their visit.

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«Ho fatto la spirometria ed era normale, quindi non è asma.» In ambulatorio sento spesso questa frase. La dice chi tossisce da mesi e ha già svuotato due o tre flaconi di sciroppo. Il ragionamento fila, ma regge solo a metà, e ci tornerò più avanti: è il punto in cui tante tossi croniche si fermano senza una spiegazione.

Partiamo da una data. Per l'adulto si parla di tosse cronica dopo otto settimane, per il bambino dopo quattro. Questa soglia l'hanno decisa gli esperti per consenso, e gli stessi documenti in cui compare la chiamano arbitraria (1, 3). A cosa serve, allora? A separare lo strascico di un raffreddore da una domanda clinica vera, che chiede esami e non l'ennesimo sciroppo. In media ne soffre un adulto ogni dieci, ma da un Paese all'altro le cifre cambiano parecchio (2).

L'Associazione Italiana per lo Studio della Tosse ha condotto un'indagine nazionale (4): delle 1.251 persone intervistate, il 46,4% vedeva nella tosse una malattia vera e propria. Una su tre soltanto, però, ne parlava al medico, e quasi sempre quando la tosse andava avanti già da tempo.

Quanti colpi di tosse sono normali

Una persona sana arriva fino a 15 al giorno. In chi ha la tosse cronica uno studio ne ha contati 794 (1). Il lavoro risale al 1994, quindi quel numero indica un ordine di grandezza e niente di più. Spalmato su sedici ore da svegli, vuol dire comunque un colpo quasi ogni minuto. Con una tosse così si dorme male e diventa faticoso anche parlare (3).

Le cause frequenti, che spesso si sommano

Dal 51 al 92% delle tossi croniche dell'adulto si spiega con quattro condizioni (3):

• il naso, cioè rinite e rinosinusite, con il muco che cola dietro la gola. Uno studio che ha seguito nel tempo gli stessi adulti ha trovato nella rinite non infettiva un fattore di rischio indipendente per la tosse cronica (1). Per questo la rinite può dare anche mal di gola e prurito in gola persistenti, e per questo la tecnica dello spray non è un dettaglio: la direzione dello spruzzo decide quanta parte del farmaco raggiunge il punto giusto;

• la tosse da asma, chiamata anche tosse variante asmatica;

• la bronchite eosinofila non asmatica;

• il reflusso gastroesofageo.

Capita spesso che le cause siano due o più (1, 2). Si tratta il naso e la tosse cala, ma non sparisce, perché sotto c'era anche il reflusso.

Prima di ogni altra cosa conviene controllarne due, che si sistemano senza esami. Una sono i farmaci per la pressione del gruppo degli ACE-inibitori: provocano tosse secca in una percentuale di pazienti che va dal 5 al 35% (2). In genere il loro nome termina in «-pril». Se ne assumi uno, non interromperlo di tua iniziativa: spetta al medico che lo ha prescritto decidere se cambiarlo. L'altra è il fumo, compresa la sigaretta elettronica (2). La tosse cronica è riferita circa tre volte più spesso da chi fuma che da chi non fuma (3). Si tratta di un'associazione, non della prova di una causa, eppure resta il legame più solido di cui disponiamo. Al fumo ho dedicato due articoli: il fumo di sigaretta nei ragazzi con asma e perché il vaping non è innocuo.

E la spirometria normale?

Ci sono asmatici che hanno soltanto la tosse, senza fischi e senza affanno: è l'asma da tosse. Una rassegna del 2025 la stima tra il 25 e il 42% delle tossi croniche e riporta che in questi pazienti la spirometria risulta spesso normale (5). Secondo uno studio, addirittura un terzo di loro non risponde per niente al broncodilatatore (5). L'esame che dovrebbe smascherare l'asma, in questa forma, può quindi dare esito negativo.

Questo non toglie alla spirometria il suo posto di primo esame, anche quando l'asma compare da adulti. Ma se è normale e la tosse non molla, si va avanti. Con il test di provocazione bronchiale alla metacolina si misura se i bronchi tendono a chiudersi troppo facilmente. Il risultato più utile in pratica è quello negativo: rende l'asma improbabile e permette di togliere un inalatore inutile (2). Il FeNO, cioè l'ossido nitrico nell'aria espirata, misura l'infiammazione bronchiale, ma un valore basso non basta a escludere l'asma da tosse (5). In che ordine fare questi esami lo stabilisce l'allergologo, caso per caso.

Con il tempo, tra il 30 e il 40% dei pazienti con asma da tosse passa all'asma classica. Sono stime ricavate in gran parte da studi giapponesi a posteriori (5). Spaventarsi non serve. Serve invece non archiviare la questione dopo un unico esame normale.

Le somiglia la bronchite eosinofila non asmatica. L'infiammazione dei bronchi è dello stesso tipo, però i bronchi non diventano più reattivi, e così metacolina e spirometria restano normali (5). La si individua con l'esame dell'espettorato, migliora con i cortisonici inalatori e in qualche caso nasce dal lavoro, per esempio in chi inala farine o isocianati (6). Sulla sua frequenza le idee non sono chiare: la rassegna citata parla del 10-30% delle tossi croniche (5), mentre un dato affidabile per l'Italia non sono riuscito a trovarlo.

Il reflusso: quando sospettarlo e quando no

Il reflusso può causare tosse anche in assenza di bruciore di stomaco (3). Ma per le linee guida le situazioni sono due, e vanno gestite in modo diverso.

La prima: insieme alla tosse ci sono bruciore dietro lo sterno o rigurgito acido. Qui il sospetto è concreto, e le linee guida ritengono appropriati sia il cambio di alcune abitudini sia una prova con un farmaco che abbassa l'acidità (8). Sulla tosse questa prova funziona meno spesso che sul bruciore, e va impostata con una durata precisa e un controllo già in agenda. A questi pazienti è dedicata la guida «Tosse e reflusso: le abitudini che hanno prove» dell'Enciclopedia VernAllergy: contiene solo le abitudini sostenute da studi, più un diario da portare in visita.

La seconda: bruciore e rigurgito mancano. In questo caso la linea guida americana di Gastroenterologia raccomanda di dimostrare il reflusso con un esame prima di iniziare qualsiasi terapia (raccomandazione forte, evidenza moderata) (8). Finché non arriva la conferma, il reflusso è solo un'ipotesi. Nemmeno l'aspetto della gola alla laringoscopia è sufficiente: in uno studio l'86% di persone senza alcun disturbo aveva almeno un reperto ritenuto tipico del reflusso (7). Ne ho scritto parlando del naso chiuso che può dipendere dal reflusso.

Se la tosse resiste alle cure

In alcune persone le cause vengono cercate, trovate e trattate, ma la tosse rimane. Oggi la si spiega con l'ipersensibilità del riflesso della tosse: un riflesso che si accende troppo facilmente e parte con stimoli innocui, come parlare, mangiare o annusare un profumo (3). Meno del 5% dei pazienti con tosse cronica non individua alcun fattore scatenante (3). La logopedia mirata alla tosse è risultata efficace in due studi controllati di piccole dimensioni (3). Dallo stesso filone nascono anche farmaci nuovi, sui quali le prove stanno ancora cambiando. Merita un discorso a parte, che faremo.

Quando non aspettare le otto settimane

Se compaiono sangue nell'espettorato, un calo di peso non voluto, febbre (2) o difficoltà a deglutire (8), conviene farsi visitare subito, senza attendere le otto settimane. Questi segnali però non sono il requisito per andare dal medico: una tosse che supera le otto settimane va valutata in ogni caso, anche quando non c'è nient'altro.

Cosa puoi fare già da oggi

Meglio dirlo senza giri di parole: per la tosse cronica non ci sono rimedi casalinghi che abbiano dimostrato di funzionare. Fra le cose che si possono fare da soli, solo smettere di fumare, sigaretta elettronica compresa, ha dati a favore. Il resto spetta alla visita, che dà di più se arrivi con informazioni precise:

• quando è cominciata, anche a grandi linee, e se all'inizio c'era un raffreddore;

• in quali momenti arriva la tosse: la notte, da sdraiato, dopo mangiato, mentre parli, all'aria fredda, vicino a fumo o profumi;

• se ci sono bruciore o rigurgito, naso chiuso, muco che scende in gola, fischi;

• i farmaci che prendi, con il nome del principio attivo copiato dalla scatola, inclusi quelli per la pressione;

• un video di un attacco di tosse fatto con il telefono, perché durante la visita la tosse spesso non si fa vedere.

Il quadro completo di rinite e asma è nel libro Allergie. Manuale per i pazienti.

Se tossisci da più di otto settimane, porta questi appunti a un allergologo: gli servono per scegliere quali esami fare e in che ordine.

Domande frequenti

Gli sciroppi per la tosse funzionano? Per gli autori di una rassegna del 2025, sulla tosse cronica la gran parte dei prodotti da banco non funziona (2). La codeina non ha dimostrato di essere efficace, e ai bambini gli oppiacei non vanno dati mai (3).

Serve una TAC del torace? Non come esame di routine. Con una radiografia del torace normale, la TAC si chiede soltanto in casi selezionati (2).

La mia tosse è allergia? Quasi mai si tratta solo di allergia. Molto più spesso c'entrano condizioni di cui si occupa l'allergologo, come rinite e asma, allergiche o no. I test allergologici dicono se un allergene è coinvolto, ma da soli la tosse non la spiegano.

Smettendo di fumare la tosse se ne va? Smettere è la misura che ha più dati a sostegno (2, 3). Potrebbe non bastare: se la tosse continua, le altre cause vanno cercate lo stesso.

Avvertenze

Articolo pubblicato il 22 marzo 2025 e aggiornato il 18 ottobre 2026. Le informazioni contenute in questo articolo sono basate sulle fonti scientifiche citate in bibliografia e sull'esperienza clinica del Dr. Verna. Non sostituiscono il parere medico personalizzato. Per diagnosi e terapie, consultare il proprio specialista.

Nota sull'uso dell'intelligenza artificiale. La sostanza di questo articolo, cioè le affermazioni cliniche, l'interpretazione dei dati e le conclusioni, è interamente mia. Per la forma del testo e per le immagini mi sono avvalso di strumenti di intelligenza artificiale, rispettivamente Claude di Anthropic e Gemini di Google: strumenti che mi permettono di offrirti un contenuto curato in tempi compatibili con la pratica clinica quotidiana. Ogni articolo è riletto, verificato e approvato da me, che mi assumo per intero la responsabilità di quanto scritto.

VernAllergy, se lo sai ti curi meglio.

Bibliografia

1. Rouadi PW, et al. WAO-ARIA consensus on chronic cough. Executive summary. World Allergy Organ J. 2025;18:101034. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2025.101034

2. Satia I, Hassan W, McGarvey L, Birring SS. The Clinical Approach to Chronic Cough. J Allergy Clin Immunol Pract. 2025;13:454-66. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2024.11.004

3. Chung KF, et al. Cough hypersensitivity and chronic cough. Nat Rev Dis Primers. 2022;8:45. https://doi.org/10.1038/s41572-022-00370-w

4. Dal Negro RW, Mazzolini M, Turco P, Zanasi A. Cough: impact, beliefs, and expectations from a national survey. Multidiscip Respir Med. 2016;11:34. https://doi.org/10.1186/s40248-016-0072-1

5. Cox JK, Lockey R, Cardet JC. Cough-Variant Asthma: A Review of Clinical Characteristics, Diagnosis, and Pathophysiology. J Allergy Clin Immunol Pract. 2025;13:490-8. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2024.11.005

6. Di Stefano F, Di Giampaolo L, Verna N, Di Gioacchino M. Occupational eosinophilic bronchitis in a foundry worker exposed to isocyanate and a baker exposed to flour. Thorax. 2007;62:368-70. https://doi.org/10.1136/thx.2005.045666

7. Smallwood D, Jacobs JW, Lockey RF. Laryngopharyngeal Symptoms and Laryngopharyngeal Reflux Disease. J Allergy Clin Immunol Pract. 2026, in corso di stampa. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2026.10.007

8. Katz PO, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117:27-56. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001538